免疫治療，是近年來癌癥治療的研究熱點。免疫療法通過增強人體的免疫功能來對抗腫瘤。在中國，PD-1/PD-L1免疫治療已經(jīng)成為癌癥治療的重要手段之一。目前，臨床上主要有兩種免疫檢查點抑制劑，分別是PD-1抑制劑和CTLA-4抑制劑。PD-1/PD-L1抑制劑主要是通過調(diào)節(jié)免疫細胞來影響腫瘤細胞的增殖、分化和死亡，從而達到抗腫瘤的效果。這種療法的主要作用是阻斷了PD-1/PD-L1通路，使人體的免疫系統(tǒng)能夠識別出癌細胞并對其進行攻擊。CTLA-4抑制劑是一種直接作用于T細胞表面受體，阻斷了T細胞上PD-L1與其受體結(jié)合而導致T細胞識別腫瘤細胞的通路，從而達到抗腫瘤效果。由于這種療法在臨床試驗中取得了非常好的療效，目前已經(jīng)有很多相關(guān)報道和臨床試驗在進行中。

【資料圖】

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一、免疫治療是萬能的嗎？

首先，我們要明確的是，免疫治療并不是萬能的。目前，國內(nèi)上市的兩種免疫檢查點抑制劑都只針對晚期癌癥患者。例如，在中國，晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線標準治療是免疫檢查點抑制劑+化療；而對于晚期非小細胞肺癌（NSCLC）一線標準治療是免疫檢查點抑制劑+化療。對于一線標準治療失敗的患者，目前可以采用聯(lián)合治療的方式來提高療效。美國癌癥協(xié)會（AACR）指南指出：“在一項臨床試驗中，單用PD-1抑制劑，晚期NSCLC患者的客觀緩解率僅為14.2%；而使用PD-1抑制劑聯(lián)合化療時，客觀緩解率可達37.3%。”但這并不意味著患者只需要接受一種免疫療法就能獲得更好的治療效果。因為腫瘤細胞具有高度的異質(zhì)性，所以不同類型的腫瘤對同一種免疫治療會產(chǎn)生不同的反應(yīng)。例如，黑色素瘤對免疫治療最為敏感；肺癌對PD-1/PD-L1抑制劑最為敏感；腎癌對CTLA-4抑制劑最為敏感；鼻咽癌對PD-1抑制劑最為敏感……因此，如果患者不能確定自己是否對哪種免疫療法有反應(yīng)，就需要考慮不同的治療方案來獲得更好的治療效果。

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（一）免疫治療效果不佳？

雖然免疫治療已經(jīng)發(fā)展了近十年，但是在臨床中，仍有不少患者不能從免疫治療中獲益。究其原因，主要是因為部分患者存在自身免疫功能低下或缺失，使免疫系統(tǒng)無法正常工作，導致患者無法從免疫治療中獲益。還有的患者則是因為存在其他疾病，例如糖尿病、高血壓等，導致免疫功能受損或降低，從而影響到免疫治療的效果。目前已有大量研究證實：癌癥患者的自身免疫功能低下或缺失是影響免疫治療效果的主要因素之一。因此，對于存在自身免疫功能低下或缺失的癌癥患者，臨床醫(yī)生需要先了解其身體情況，然后針對具體情況制定個體化治療方案。只有這樣才能真正提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量。（二）腫瘤會突變，免疫療法無效？

腫瘤的突變會給免疫治療帶來挑戰(zhàn)，但并非沒有辦法克服。目前已經(jīng)有證據(jù)表明，腫瘤細胞通過調(diào)節(jié)其突變基因來對抗免疫治療。在接受免疫治療的患者中，有多達60%的患者可觀察到腫瘤細胞中的突變，但只有一小部分患者會產(chǎn)生突變。在免疫治療之前或之后，患者可能會出現(xiàn)一些微小的基因改變，這些微小的基因改變或許能幫助患者抵抗免疫治療。但是，并不是所有的突變都能成為有效的免疫治療靶點。在免疫治療之前或之后檢測到的突變，主要分為兩大類：一類是由于腫瘤細胞本身產(chǎn)生的突變，這類突變并不能引起腫瘤細胞發(fā)生免疫反應(yīng)；另一類是由其他原因造成的新發(fā)突變，這類突變被稱為“病理性變異”。

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二、免疫治療只適合晚期癌癥嗎？

（一）免疫治療有效，能讓很多癌癥患者“起死回生”

據(jù)統(tǒng)計，2018年我國新發(fā)癌癥病例380.4萬例，死亡病例199.1萬例，發(fā)病率和死亡率分別為3.63/10萬、2.88/10萬，均超過了世界平均水平。就拿肺癌來說，據(jù)中國國家癌癥中心發(fā)布的《2018年中國腫瘤登記年報》顯示，我國肺癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)分別占全球的53%和45%。尤其是在中國，肺癌已經(jīng)成為惡性腫瘤的首位致死原因。由于肺癌早期癥狀不明顯，確診時大多已是中晚期，常規(guī)治療方法療效并不理想。但是近年來，隨著免疫治療技術(shù)的進步和藥物研發(fā)的不斷突破，以及越來越多臨床研究的開展，讓很多晚期肺癌患者重新獲得了生存獲益。特別是針對免疫檢查點抑制劑的臨床應(yīng)用，大大改善了患者的生存質(zhì)量和延長了生存時間。（二）免疫治療也有“副作用”，患者需注意

免疫治療雖然可以給癌癥患者帶來獲益，但是也有很多不良反應(yīng)出現(xiàn)，如：1、會出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。2、會出現(xiàn)皮膚過敏反應(yīng)，如皮疹、蕁麻疹等。3、會出現(xiàn)發(fā)燒和感染的情況，特別是在使用免疫治療后的2周內(nèi)。4、免疫系統(tǒng)受損患者在使用免疫治療后可能會出現(xiàn)淋巴細胞減少，需加強身體鍛煉。5、使用免疫治療期間，要避免接觸到一些放射性物質(zhì)，如X線和γ射線等。6、在使用免疫治療期間，應(yīng)盡量避免在免疫治療之前和期間進行放射治療。7、對于患有高血壓、糖尿病以及其他嚴重基礎(chǔ)疾病的患者來說，在使用免疫治療之前需要對其進行全面評估，然后再決定是否可以接受免疫治療。

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三、免疫治療能徹底治愈癌癥嗎？

免疫治療可以治療多種癌癥，但不是所有的癌癥都可以使用免疫治療。從臨床上來看，除了血液腫瘤，大多數(shù)實體瘤都不太可能通過免疫治療治愈。例如，黑色素瘤是一種對傳統(tǒng)療法非常敏感的腫瘤類型，但這種疾病的治愈率卻非常低。相比之下，血液腫瘤、部分實體瘤（例如胰腺癌、腎細胞癌）的治愈率會更高。在全球范圍內(nèi)，黑色素瘤的5年生存率僅為1%左右。相比之下，黑色素瘤在其他類型腫瘤中的5年生存率較高，例如非小細胞肺癌的5年生存率可以達到40%-50%，前列腺癌患者的5年生存率可以達到60%-70%。因此，對于晚期黑色素瘤患者來說，如果通過免疫治療沒有獲得完全緩解或客觀緩解，就不能排除腫瘤復發(fā)或進展。因此在治療過程中需要定期進行腫瘤標志物和影像學檢查來監(jiān)測腫瘤進展。如果患者出現(xiàn)腫瘤復發(fā)或轉(zhuǎn)移癥狀，就需要及時重新評估免疫治療方案。對于免疫治療不能治愈癌癥的患者來說，如果他們有足夠的經(jīng)濟實力和選擇條件去進行免疫治療，也可以接受更高級別的癌癥治療。

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目前國內(nèi)外均有針對不同適應(yīng)癥開展的臨床研究，但國內(nèi)與國外仍存在一些差異。例如，在適應(yīng)證的選擇上，國外有一部分患者只需要使用一種免疫療法就可以達到治療效果；而在國內(nèi)則有一些患者需要接受多種治療方案來達到更好的治療效果。因此，如何選擇合適的治療方案、如何合理地聯(lián)合應(yīng)用各種治療方案是每一位腫瘤患者和腫瘤醫(yī)生需要面對的問題。

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